【技术交流】——乳牙牙髓病治疗失败的原因及临床对策
2009-11-27 19:28:29| 分类：
技术交流
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在我国，很多家长对于乳牙的疾患不够重视，患儿就诊时患牙常已出现牙髓或根尖炎症症状。乳牙牙髓炎和根尖周炎不仅给患者带来疼痛，长期不治疗还会影响继承恒牙胚的发育，使其牙冠钙化差、萌出过早或过迟、萌出位置异常(图1)，严重者可作为病灶牙引起机体其他组织的疾病。因此及时有效的治疗乳牙牙髓疾病有着十分重要的意义。
乳牙牙髓、根尖周病的治疗方法较多，有保存生活牙髓的治疗和不保存生活牙髓只保存患牙的治疗，以及治愈根尖周病，保存患牙，恢复功能的根管治疗[1]。但是，由于儿童和乳牙的特点，在乳牙的牙髓疾病和根尖周病的治疗中不容易成功。下面我们从乳牙牙髓治疗疗效评价的方法和标准，影响牙髓治疗的因素等方面进行讨论。
1、乳牙牙髓治疗疗效评价方法
1.1 临床评价
询问患者是否有症状，患牙的感觉是否正常，行使功能时是否存在不适感。临床检查的体征包括（图2）：肿胀、窦道、触痛。
1.2 影像学检查
X线片上成功的指标有（图3）：牙髓治疗后的牙齿正常脱落、根尖周无病变、无牙内吸收、继承恒牙正常萌出。
2、影响治疗疗效的因素
2.1 治疗性因素
2.1.1 术前因素
在牙髓治疗前，如果有诊断错误、病例选择不当以及预后估计不当均可直接导致后继治疗的失败[2]。病例选择不当是影响治疗成功的重要因素之一。基本的牙髓治疗技术的选择取决于牙髓的炎症范围，目前这些技术可以分为盖髓术、牙髓切断术、牙髓摘除术[3]。如果误将已有牙髓炎的患牙行直接盖髓术或将根髓已有炎症的患牙行牙髓切断术，均会引起术后牙髓炎，常出现自发痛，夜间痛，也可能无明显症状，但较长时间发现牙髓坏死，并引起急、慢性根尖周炎；亦有将根髓明显感染甚至已经坏死的牙进行干髓治疗导致急、慢性根尖周炎。因此，牙髓治疗的术式选择与疗效极有关系，当牙髓炎症波及全部牙髓组织时，或牙髓已有退行性变基础上合并炎症，即保存全部或部分牙髓不能成功时，应将全部牙髓去除行根管充填术。
2.1.2 术中因素
根管治疗过程中操作不当是牙髓治疗失败的最重要因素。如不使用橡皮障隔离术区或不严格使用消毒器械，可出现唾液或外源性微生物污染根管，增加根管治疗失败的风险；开髓不当可导致根管遗漏，残余的牙髓亦无法完全去除；对髓室解剖形态认识不足以及疏忽常易导致髓室壁和髓室底穿孔；根管消毒和充填不当亦可导致根管内微生物大量繁殖。
2.1.3 术后因素
术后因素包括缺少冠方修复体、存在不良修复体、咬合创伤或根折等。
2.2 微生物因素
牙髓治疗失败最常见的原因是感染，由于微生物及其代谢产物长期存在于根管系统内外从而导致继发的感染或者控制原发感染的治疗失败。导致牙髓治疗失败的微生物主要有以下三个来源。
2.2.1 根内残留的病原菌持续感染
持续存在的活菌是治疗失败的首要原因。理想的根管治疗应能有效杀灭病原菌、严密封闭根管，使残留的微生物因缺乏营养物质难以存活或增殖致病[5]。最常见的持续性根内感染常常因未达标准而引起（图4）。多个国家的横断面研究发现，平均30%的牙髓治疗的患牙存在根尖透射影，这与不完善的根管充填技术呈正相关[6]。如根管遗漏、充填不密合或根管欠填、根管充填前感染未能有效控制，充填时机欠佳，均有可能导致治疗失败。临床上应于根管预备和感染控制后再作根管充填，不应操之过急。同时由于乳磨牙髓室底根分歧的侧、副根管的存在，其中交通型根管直接与根分叉相通，管内径较大，使髓室内炎症易向根周组织扩散，同时炎症可造成髓室底组织脱矿、变薄，使部分非交通型根管转化为交通型根管，造成炎症物质更易向根分歧组织侵入，形成牙体、牙周联合病变导致治疗失败。因此在经过根管预备后，必须用渗透性强的消毒药物对侧支根管进行彻底消毒，才能保证治疗效果；根管充填后在髓室底留一薄层Vitapex对存在侧副根管的乳磨牙控制感染有一定帮助。
2.2.2 根尖周和牙周病原菌再次感染根管
根管内的灭菌药物无法杀灭根管外的微生物，即使完善充填经治根管亦可因根尖周或牙周病原菌再度感染而导致治疗失败。难治性根尖周病患牙的根尖孔附近有细菌性生物膜，根尖周肉芽肿内查见细菌菌落，表明细菌性生物膜与完善充填的根管久治不愈的根尖周病损有关。根尖周病损为囊肿时治疗的失败率较高，因具上皮衬里的囊腔与根管相通，根管内的病原菌可进入囊肿，而宿主的防御机制和药物都不能有效消除微生物，导致治疗失败。由于乳牙根分歧部侧支根管丰富且较粗，易导致根分歧部炎症形成骨质吸收产生病灶，或感染通过根尖孔形成牙体、牙周联合病变。
2.2.3冠部修复不良致根管系统再感染
根管充填完成后进行的牙冠修复具有良好的封闭性能是保障治疗成功的关键。冠部修复体崩解、折断、丧失或牙体组织折断、继发龋等致根管充填材料暴露于口腔，唾液溶解糊剂或通过糊剂与根管壁之间的空隙渗入根管系统，病原菌随之再次进入根管系统内定植，导致治疗失败。叶小雅[7]通过对收集病例的观察，发现冠部充填物松动、脱落，继发龋形成造成髓腔暴露，与口腔内微生物接触发生再感染的患牙所占比例最高，占38.97%。分析原因可能是多数患牙治疗前牙冠破坏较大，充填物固位不良造成。而乳牙根充材料一般在根管内不凝固，髓腔暴露造成根管内充填物丢失从而发生再感染。建议这类患牙在根管治疗后充填修复时尽量做好固位形的制备，必要时作乳牙预成牙冠修复(图5)。 
2.3 非生物因素
某些根尖囊肿的胆固醇结晶可以作为一种刺激物引起患者的异物反应，导致根尖周炎的持续存在。除这种内源性因素外，一些外源性的物质如含滑石粉的纸尖和棉捻的纤维性成分以及某些食物中的植物纤维等都可以引起宿主的异物反应而引起根尖周炎。当这些物质在牙髓治疗前或治疗中进入根尖周组织后，可能因异物反应降低治疗效果甚至导致治疗失败。
此外，乳牙牙髓及根尖周病的治疗效果与牙根生理性吸收有较大的关系。组织学观察发现，乳牙根开始吸收时牙髓即开始变化，组织变化从根尖开始，牙髓的组织变化为炎性变化，包括血管变化、炎性细胞浸润和炎性肉芽组织形成；随着牙根的吸收，近似正常的牙髓组织向炎症组织逐渐移行。因而，对乳牙牙髓及根尖周病疗效的观察评价应在乳牙牙根稳定期。
3、牙髓治疗失败后的临床对策
牙髓治疗失败的病例可以采用两种方法进行处理：即非手术治疗（再治疗）和手术治疗。再治疗一般只对根管内感染病例有效，而其他原因引起的治疗失败有时需要手术治疗。有时候，失败的牙髓治疗并不需要立即进行再治疗，因此全面的检查和仔细的病例选择在确定治疗计划时十分重要，临床医生应综合症状体征甄别治疗是否确实失败。
一般来说，根管内感染的病例通过重新治疗可获得满意疗效，但治疗中应加强控制和预防感染。如严格的无菌操作、使用抗菌力强的冲洗液配合化学机械法预备根管 、 更换应用敏感药物、 严密的根管充填及适时完成良好的冠部永久修复。由于乳牙对继承恒牙胚的发育存在一定的影响，根管外感染且进行再治疗后仍无法成功的病例可考虑拔牙后制作间隙保持器。由非微生物感染的病例应尽可能消除异物源， 如手术摘除胆固醇晶体含量高的囊肿， 勿将含纤维素的物质推出根尖孔，避免不必要的根管开放引流或缩短引流的时间等。总之，失败出现时，首先考虑非手术治疗而不是手术治疗。
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