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上海牙医张文鑫

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【技术交流】——从牙科修复的五大基本原则  

2009-11-29 14:54:53|  分类: 技术交流 |  标签: |举报 |字号 订阅

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以前的课本与研究生考试时,常出的考题之一是修复三大原则是什么?是生物原则、机械原则、美学原则。上周三听骆小平老师讲课问到现代修复的五大原则时,我有点发蒙。周五北京国际修复会议听到欧洲修复学会的主席、德国图宾根大学WEBBER教授再一次提起五大原则时(笔记总结出来会发出来),确实感到,这后面我不知道的两大原则对于一个修复科医生是多么的重要。

        这五大原则是生物力学原则、生物学原则、美学原则、患者的愿望、患者的经济能力。我一直在思考,为什么以前我们没有常规思考这后两条,实际上都在有意无意的实践着?而现在大家把它们提出来不断的重复这两条呢?
       很明显,前三条,是从医生的思想、思路、技术角度来出发的,没有考虑实际的情况,比如患者的愿望、意愿与实际的承受能力。一个成功的修复背后是医生的设计思想与修复制作的实现与患者意愿之间的良好结合。没有凭空产生的绝对修复体。
      WEBBER教授还谈到对于无论对于前后牙,功能都是第一位的,其次是美观。对于后牙,主要是咀嚼功能,前牙,是语言发音功能。我想,从功能修复角度,对于前牙修复来说,还有很重要的一点,那就是前伸咬合与前牙舌侧切导的维持与不破坏。这点,我想u/812/archives/2008/19325.html 这篇文章中都兄已经做了很好的注释。勿用多言了。
       所以,贴面的优势并不仅仅是磨牙少那么简单,还涉及到舌侧形态保留之后对语言发音的基本不影响,还有切导的保留对后牙咬合的无影响。至少我就接触过翻译、歌手由于做冠没有保留舌侧形态甚至没有术前模型留底无法恢复舌侧初始状态,患者无法适应的病例不下4例。
       其次,我想说的第二点,那就是,如何评价美学修复效果,从患者需求的角度讲,或者说意愿讲,或者说支付能力角度,对美的需求与认同是多层次的、多角度的。关键点是医生在修复前是否告知患者可能存在的风险、能达到的结果。瓷贴面美学效果最好,这还用说么?过小牙、正常牙色做效果很好,这是谁都知道的事。现在展示超瓷病例的目的是,在现有的树脂贴面水平还无法到达国外同行的水平,瓷贴面患者又接受不了价格的前提下,是否有既可以达到相对美观的效果,费用又可以低一些的选择。如果讨论的前提是拿全瓷、金瓷与超瓷贴面的重度四环素牙比, 我想已经失去了继续讨论的可能性。
      最后我想,任何一个修复设计的决定,都是对修复五大基本原则的一个折中与妥协,或者说平衡,牙医的责任就是帮助患者实现信息的对等,而不是利用信息的不对称。抉择权在患者,而不是医生。回到实际中我刚贴出来的那个重度四环素牙病例。实际上一个病例设计的产生有很多背后的背景信息,比如这个患者:
       1)之前制作了十年的直接树脂贴面,照片里有,患者知道以前的颜色效果不是很好,但是也没有那么多最白、最自然之类的要求。
       2)她自己本人特别认同贴面磨牙少的修复方式,尽管可能会牺牲一些最终的效果。
       3)她本人是位老师,是说话发音很重要的行业(还有翻译、歌手、吹奏类乐器)等,做贴面对她的职业生涯或者说发音影响基本没有,因为每个人对舌侧形态的改变适应能力是不同的。
       4)实际上回到原则,患者要求做贴面,要不然她在老家就可以做烤瓷,跑到北京找我作甚?我也建议做冠,第二,患者能接受超瓷贴面的价格。
        5)患者对美的要求那么高,对于这么重度的四环素牙,我当时已经告知她作完后可能会有点透青,专业的人士是能看出来的,后来确实11的牙中部有点透,患者也理解,并且接受。
      最后实际上达到了患者的的预期,甚至比我想象的还要好。我想的最终颜色可能比现在还要透些
      在KQ88,大家的意见分为几类:
     1,这个贴面不如冠修复好,上面已经讲了理由了。
     2,白的问题,之前与患者沟通时已经交代遮色粘结后可能颜色发死的问题,患者理解,还有一点可能是,我这个相机的白平衡没有调好,没有把相对真实的颜色表达完全,口内的效果比照片好。
     3,有位朋友留言说超瓷的效果都是这样?我想他的留言应该改成,不是每个做贴面的患者都有这么深的四环素牙颜色。
     4,大家批评形态,这个确实得检讨,这位外地患者年前一月份来了春节前就要做完,甚至没有时间做术前蜡牙形态设计。我想如果给我时间,形态应该可以做得更好。
     下面是一位师弟在搜狐博客给我的留言与我的回复,我更喜欢他的问题与讨论,那是纯技术的:
我想协本书:    
为什么选择这种重建邻接触的方式呢?是因为原来的接触关系早已经被树脂贴面破坏了?还是有什么别的考虑。。。。。。
我的回复:上前牙本身去掉旧树脂,有少量散隙与继发浅龋,下前牙主要是考虑到覆合稍深,出于固位力与效果的考虑
     临了再说3点上周听课的收获(实际上仅仅是强化):
    1,来自苏黎世得brodbeck博士总结:活髓修复全冠有15%左右的牙髓治疗率(这个有时间长度,具体没记下来),这仅仅是国外的研究统计。大家可以想想。
    2,最好的根管充填材料是活的牙髓。这句话像是俏皮话,但是我体味出很多。
    3,德国的webober给了一个平衡图,三个角分别是benefit效益与有点、cost成本与花费、result最终效果。我们的修复就是在这三者间找平衡。
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